Declaración de accidentes personales y certificado médico Chubb 2026: PDF editable
Declaración de accidentes personales y certificado médico de Chubb: 53 campos. Itaca los llena por usted.
Campo por campo, con los datos y la historia clínica de su paciente. Usted solo revisa y firma.
- Aseguradora
- Chubb
- País
- Perú
- Campos del formato
- 53
- Tipo
- Reclamo por accidente
Del expediente al formato, en tres pasos
El mismo flujo sirve para cada paciente con Chubb: no vuelva a capturar lo que ya está en el expediente.
- 1
Elija al paciente
Abra este formato de Chubb desde Itaca y seleccione a quién corresponde.
- 2
Itaca llena el formato
Toma los datos y la historia clínica de las consultas y documentos del paciente.
- 3
Revise, firme y envíe
Corrija lo que haga falta, descargue el PDF y firme de su puño.
Qué secciones tiene
- Datos del Contratante
- Datos del Asegurado(a)/Afectado(a)
- ¿Cuándo y dónde tuvo lugar el accidente?
- ¿Cómo sucedió y/o qué estabas haciendo al momento del accidente?
- a.- ¿Qué lesiones ha sufrido?
- b.- ¿Ha sufrido alguna vez una lesión en la misma región?
- a.- Nombre de la clínica en que fuiste atendido cuando sufriste el accidente
- b.- ¿Es tu médico de siempre?
- ¿Estás como consecuencia directa del accidente, incapacitado para atender totalmente tus ocupaciones habituales?
- Sí ahora estas en condiciones de atender tus ocupaciones habituales, indicar desde que fecha:
- a.- ¿Cuándo y dónde puedes ser visitado por nuestro médico y/o empleado?
- Declaración y Firma
- Certificado Médico
- Declaración y Firma del Médico
Declaración de accidentes personales y certificado médico Chubb en blanco
PDF rellenable de 53 campos. Si Chubb publica una versión nueva, esa versión prevalece.
Descargar PDF en blanco¿Y si se salta la captura?
Itaca llena el formato leyendo el expediente. Usted revisa, firma y envía.
Preguntas frecuentes
¿Qué datos del expediente usa Itaca para llenarlo?
Los datos del paciente, sus consultas, documentos y estudios ya registrados. Lo que no está en el expediente queda en blanco para que usted lo complete.
¿Puedo usar mi propio formato si Chubb lo cambia?
Sí. Puede subir cualquier PDF rellenable a Itaca y usarlo como plantilla para su consulta u organización.
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